case1 发热待查
2013-1-10 zwl 临床札记篇
1、患者，59岁女性。主诉：反复发热四十余日，伴纳差、全身骨骼酸痛
2、现病史：患者于2012.11.21受凉后出现发热，体温波动于37.5℃~38℃，热高时伴咳嗽、畏寒、寒战、全身及骨骼酸痛，无咳痰、咽痛、头晕、头痛、盗汗、心悸、恶心呕吐、腹痛腹泻等表现，自服“退热药”（具体药名不清）后体温退而复升，故至当地诊所就诊，予“克林霉素针、替卡西林针”抗感染治疗3天，体温降至36.5℃，后复升至38.6℃，遂于11.24入当地医院，予“明可欣”抗感染治疗体温仍未降至正常，11.26加用“可乐必妥针”，11.27体温降至正常，12.5停用抗生素，12.6出院，12.8体温复升，最高达39.5℃，伴畏寒、寒战、全身骨痛、不欲饮食并呕吐胃内容物，呕吐物未见咖啡色样液或胆汁样液，无腹痛腹泻，12.9再次入院，继续以“明可欣针联合可乐必妥针”抗感染治疗，当日体温降至正常，12.16停抗生素观察，12.17体温复升，最高体温38.5℃，中药解热对症治疗无好转，12.20起予“舒普深针 3.0 bid”抗感染，12.21体温降至正常，12.29停舒普深针观察，2013.1.1再次发热，最高体温38.6℃，当日夜间予“舒普深针”治疗后1.2体温降至正常，行B超示“多囊肝，多囊肾”患者要求出院转赴上海上级医院进一步诊治，故于1.4赴长海医院就诊，B超示“多囊肝，胆囊、胰腺、脾脏未见异常”，PET未见明显异常。1.7午突发1.8晨无明显诱因下再次出现发热，体温37.8℃，伴纳差、乏力、全身酸痛，遂至我院就诊，拟“发热待查”收治入院。
追问病史，患者于2011年曾赴台湾，2012年“十一”前后曾赴桂林。
患者自发病以来，精神略萎，胃纳、睡眠较差，二便无殊，体重无明显下降。
3、既往史：患者高血压病史十余年，最高达150/100mmHg，服用“络活喜1粒qdpo”与“厄贝沙坦半片qdpo”，控制在140/90mmHg左右；2007年患甲亢，当年10月于当地医院行碘131治疗，之后一直服用“优甲乐 5/4片 qd po”。
4、查体：神清，神略萎，皮肤黏膜无黄染，无淤点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。心肺无殊。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，移浊（-），Murphy（-），双下肢无浮肿
5、辅检：温州市中心医院2012-12-10肝功能：γ-GT176↑ U/L ，余肝酶指标正常，TB、DB正常；
2012-12-10CRP58.0↑ mg/L；
2012-12-10凝血常规示D-二聚体671↑ ug/L；
2012-12-13血培养示副流感嗜血杆菌生长 ；
2012-12-19血常规示CD4/CD82.31↑，总B淋巴细胞百分比14%↑；
2013-01-02超声示多囊肝、多囊肾。
长海医院2013-01-04B超示“多囊肝，胆囊、胰腺、脾脏未见异常”
2013-01-05PET未见明显异常
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