张文俐博客

莫待无花空折枝

2012-2-10 zwl 临床札记篇

今日去病房，发现我的一床病人已经转入心脏外科病房，甚感欣慰。

这是一位老年女性，76岁，胸闷8年，加重3月余入院。有高血压、糖尿病、高血脂多重高危因素。03年曾行CAG术，因LAD、LCX、RCA三支广泛病变，未予以行PCI术，建议拟行CABG术。但患者思想负担重，觉得上了手术台未必能活着下来，想着吃吃药可能会好，所以拖到现在实在扛不住了才来就诊。我们都是好劝歹劝，也看出来患者压力很大，就说等CAG出来结果再看。事实上我们都知道，这种存在多重高危因素的患者血管能不比原来狭窄就不错了。CAG结果出来仍然显示三支广泛病变，建议转心外科行搭桥术。

也许是近年来导管技术的使用让绝大多数患者看到了希望，这个手术创伤小恢复快，可是并不是所有人都适用，心外科有其存在的必然意义。就如同癌症腹腔广泛转移的病人，到哪儿哪儿是癌，根本刮不干净，而广泛阻塞的病人，不可能给你摆N个支架把所有的血管打开，更何况这还是个有着慢性高血压、糖尿病、高血脂的病人，血管条件就差，PCI的伴发事件发生率也高。心脏主要是两支大血管，一个LM，一个RCA,其中LM还分LAD和LCX，而绝大多数冠心病是发生于LAD的。三支病变的情况下，任何一支的闭塞都有可能成为定时炸弹，随时有可能就梗塞了。而心脏搭桥的做法，则是将左乳内动脉搭在左锁骨下动脉与LAD阻塞的远端，从小腿上截取大隐静脉搭于主动脉弓与RCX远端。相当于给经过心脏的血液提供了另一条通路，增加心肌的供氧，从而防止心血管事件的发生。

这个老太太最终还是别打动了，我想说另一个人，急性广泛心梗，因为脾气倔，不听医生劝，入院后12h拒绝行CAG术，结果错过了12h的急诊PCI时间，后来后悔莫及，只能待各项指标较之前好转后做择期PCI术，但是死去的那些心肌，怕是恢复不了了，只能尽量防止有更多的心血管事件发生。

花开堪折直需折，莫待无花空折枝。